WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU ELEKTRYCZNEGO

UWAGA!
Informacje przedstawione we wniosku o wypłatę dodatku elektrycznego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń – zgodnie z art. 34 ust. 4 ustawy z dnia 7 października 2022 r. 
o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej (Dz. U. poz. 2127, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Zgodnie z art. 30 ust. 1 ustawy kwota dodatku elektrycznego wynosi 1000 zł. W przypadku gdy zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym w tym samym miejscu zamieszkania w 2021 r. wyniosło więcej niż 5 MWh, dodatek elektryczny wynosi 1500 zł (art. 30 ust. 2 ustawy)1).

1)	Do wniosku dołącza się rozliczenie z przedsiębiorstwem energetycznym potwierdzające zużycie energii elektrycznej w 2021 r. przekraczające 5 MWh.

Skrócona instrukcja wypełniania:
1.	Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.  
2.	Pola wyboru należy zaznaczać  V  lub  X  .    

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU ELEKTRYCZNEGO2)
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

2)	Dodatek elektryczny wypłaca wójt, burmistrz albo prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego. 

CZĘŚĆ I 

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1.	Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.
DANE WNIOSKODAWCY
01.	Imię (imiona)
………………………………………………………………………….………………………………………..
02.	Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………..
03.	Obywatelstwo
…………………………………………………………………………………….……………………………..
04.	Numer PESEL

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość3)
…………………………………………………………………………………………………………..
3)	Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01.	Gmina/dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy	
		-				

02.	Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………..
03.	Ulica 
…………………………………………………………………………………………………………..
04.	Nr domu 		05. Nr mieszkania 	 06. Nr telefonu4)	             07. Adres poczty elektronicznej4)
……………………………………………………………………………………………………………
4)	Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie dodatku elektrycznego.

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU ELEKTRYCZNEGO5)
01.	Numer rachunku

02.	Imię i nazwisko właściciela rachunku
…………………………………………………………………………………………………………..
5)	Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku elektrycznego w formie przelewu na rachunek płatniczy. Przez rachunek płatniczy rozumie się także rachunek bankowy lub rachunek prowadzony przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową.

2.	Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. 
Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

  	    jednoosobowe 	             wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: …….)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 27 ust. 3 ustawy gospodarstwo domowe tworzy osoba fizyczna składająca wniosek o przyznanie dodatku elektrycznego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba fizyczna składająca wniosek o przyznanie dodatku elektrycznego oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe). 

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą6):
6)	W przypadku gdy oświadczenie dotyczy liczby członków gospodarstwa domowego większej niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………………………………..
02.	Nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………..
03.	Numer PESEL			

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
03.	Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
03.	Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
03.	Numer PESEL			

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
03.	Numer PESEL			

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………..………..……………………..
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………..……..………………………..
03.	Numer PESEL			

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość7)
…………………………………………………………………………………………………………..
7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

3.	Informacja dotycząca źródeł ogrzewania zasilanych energią elektryczną8).
Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących źródeł: 

		pompa ciepła,	

		ogrzewanie elektryczne / bojler elektryczny

– zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2022 r. poz. 438, z późn. zm.)9).
8)	Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, których gospodarstwo domowe wykorzystuje urządzenia grzewcze określone wyżej jako główne źródło ogrzewania, oraz pod warunkiem, że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków.
9)	Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji emisyjności budynków deklaracji dotyczącej źródeł ciepła i źródeł spalania paliw.

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA
 
Oświadczam, że: 
̶	osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego, 
̶	wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą,
̶	gospodarstwo domowe zamieszkuje pod adresem zamieszkania, w którym nie jest wykorzys-tywana energia elektryczna pochodząca z mikroinstalacji, w rozumieniu art. 2 pkt 19 ustawy 
z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2022 r. poz. 1378, z późn. zm.), która jest rozliczana zgodnie z zasadami określonymi w art. 4 tej ustawy10), 
̶	gospodarstwo domowe nie skorzystało z dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1692, z późn. zm.), ani nie złożyłem(-łam) wniosku o przyznanie tego dodatku,
̶	gospodarstwo domowe nie skorzystało z paliwa stałego zakupionego po cenie i od przedsię-biorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477, z późn. zm.)11),
̶	gospodarstwo domowe nie skorzystało z dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wyko-rzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), ani nie złożyłem(-łam) wniosku o przyznanie tego dodatku.
10)	Przez mikroinstalację rozumie się instalację odnawialnego źródła energii o łącznej mocy zainstalowanej elektrycznej nie większej niż 50 kW, przyłączoną do sieci elektroenergetycznej o napięciu znamionowym niższym niż 110 kV albo 
o mocy osiągalnej cieplnej w skojarzeniu nie większej niż 150 kW, w której łączna moc zainstalowana elektryczna jest nie większa niż 50 kW.
11)	Przez przedsiębiorcę rozumie się przedsiębiorcę wykonującego działalność gospodarczą w zakresie wprowadzania do obrotu paliw, wpisanego do Centralnego Rejestru Podmiotów Akcyzowych w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5a ustawy 
z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 143, z późn. zm.), który sprzedawał paliwa stałe dla gospodarstw domowych prowadzonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, po cenie nie wyższej niż 996,60 zł brutto za tonę, w celu wykorzystania na potrzeby własne tych gospodarstw domowych.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 
1) 	
2) 	
3) 	

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………		…………………………		…………………………
          (miejscowość)		                    (data: dd/mm/rrrr)		                 (podpis wnioskodawcy)